Cours de Mycologie

 

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Le Pityriasis versicolor

• Le pityriasis versicolor est une mycose superficielle (épidermomycose stricte) universelle bénigne, qui siège préférentiellement dans les zones cutanées les plus riches en glandes sébacées.

• En France, elle atteint essentiellement l’adolescent et l’adulte jeune, avec une répartition égale entre les deux sexes.

• Malassezia furfur, son agent étiologique, est une levure commensale de la peau, lipophile et kératinophile qui devient pathogène sous l’influence de facteurs favorisants : la chaleur et l’humidité, vraisemblablement sur un terrain génétiquement prédisposé. Un traitement local est en général suffisant mais le risque de rechute demeure un problème majeur.

Répartition géographique et incidence

• Le pityriasis versicolor est une mycose cosmopolite parmi les plus fréquentes.

• Son incidence varie d’un pays à l’autre, essentiellement en fonction des données climatiques : elle ne peut être évaluée avec précision car il s’agit d’une dermatose peu gênante, passant souvent inapercue, pour laquelle il existe peu de données statistiques.

• En pourcentage du total des dermatoses observées, sa fréquence varie de 0,5 %, ou moins, dans les pays nordiques, à 50 % dans les régions tropicales. Mais il s’agit vraisemblablement là de chiffres en dessous de la réalité.

Malassezia furfur est la seule levure de la peau qui fait partie de la flore résidente normale commensale de tout être humain, sans doute depuis la période néonatale.

Son habitat naturel est essentiellement le follicule pilo-sébacé. Elle est dite lipophile car sa croissance nécessite la présence d’acides gras libres. Comme d’autres microorganismes de la flore cutanée normale, M. furfur aurait une activité lipasique capable de libérer des acides gras à partir des triglycérides du sébum. Cela explique que la colonisation du tégument augmente dans la période pubertaire. Elle est très basse avant et diminue chez le sujet âgé lorsque la production de sébum baisse.

La maladie, le pityriasis versicolor, est due à la transformation de cette levure dimorphique d’une phase levure saprophyte en une phase filamenteuse pathogène. Les filaments envahissent le stratum corneum à la fois entre et dans les cornéocytes : il en résulte des lésions cliniquement visibles.

Description clinique

• La lésion élémentaire est une macule arrondie, à limites nettes, de quelques millimètres de diamètre.

• Elle débute autour d’un follicule pilaire et grandit de façon centrifuge. La confluence des macules réalise des lésions de taille variable allant d’un aspect en goutte à de grande nappes à contours polycycliques.

• Au début, la teinte varie du rose-chamois au brun café au lait foncé. Puis, après un certain temps d’évolution, les lésions deviennent achromatiques et sont particulièrement inesthétiques.

• Les lésions actives sont toujours finement squameuses, mais cette desquamation n’apparaît souvent qu’après grattage (signe du copeau).

• L’atteinte  siège  préférentiellement dans les zones cutanées les plus riches en glandes sébacées : partie haute du tronc, cou, bras, région sous-mammaire. Mais la face, la partie basse du tronc, le dos des mains, les membres inférieurs sont parfois touchés. Seules les paumes et les plantes sont toujours indemnes. La maladie sévit dans toutes les races et les deux sexes sont également atteints.

• En dehors du caractère inesthétique, la maladie est asymptomatique. Un prurit est seulement signalé dans des atteintes folliculaires diffuses traduites par la présence de minuscules macules de 2 mm de diamètre entourant l’orifice d’un très grand nombre de follicules pilaires du tronc et parfois des membres.

Facteurs favorisants :

• les lipides cutanés jouent sûrement un rôle important. Ceci pourrait expliquer la prévalence de la maladie entre 18 et 40 ans, alors qu’elle est rare avant la puberté et chez le vieillard. L’utilisation d’huiles corporelles, solaires en particulier, mérite sûrement des études complémentaires pour déterminer leur implication éventuelle

• la sécrétion sudorale intervient également. Les zones sèches de la peau sont moins atteintes. La pratique d’activités responsables d’une sudation importante (sauna, hammam, sports intensifs, ...) est souvent retrouvée à l’interrogatoire. La maladie se développe plus volontiers durant les mois d’été en Europe.

• les facteurs climatiques sont aussi concernés. Dans les régions tropicales ou subtropicales, chaudes et humides, l’infection est si fréquente qu’un nom spécifique lui est attribuée (“ lotta ” aux Antilles, “ lotto ” au Zaïre).

• des modifications hormonales sont observées : une fréquence anormale de la maladie et de formes diffuses est associée à un hypercorticisme, qu’il soit endogène (maladie de Cushing, grossesse) ou iatrogène (corticothérapie).

• une prédisposition génétique peut expliquer la présence de cas familiaux où plusieurs membres d’une même filiation (ne vivant pas forcément ensemble) sont atteints alors que les cas conjugaux sont très rares.

• la possibilité d’anomalies immunitaires a été avancée par certains auteurs, mais elle reste à démontrer.

Dans la majorité des cas, le diagnostic est facile. Mais certaines atteintes sont atypiques dans leur présentation clinique ou leur localisation.

Différents diagnostic différentiels peuvent être évoqués :

• pour des lésions très pigmentées : érythrasma ou papillomatose réticulée dans les atteintes des plis, ou chloasma sur le visage,

• pour des lésions achromiques : vitiligo, dartres achromiantes ou autres hypomélanoses acquises telle qu’une hypopigmentation post-inflammatoire, ou même une banale dyschromie après une longue période d’exposition au soleil.

Une confirmation biologique est alors nécessaire :

• l’examen en lumière ultra-violette avec une lampe de Wood révèle une fluorescence pâle jaune-verdâtre, dorée pour le pityriasis versicolor actif non traité ; il permet, en outre, d’apprécier l’étendue des lésions, parfois sous-estimées à l’oeil nu.

• la méthode du “ scotch test ” est déterminante  : l’application du ruban adhésif transparent sur les lésions préalablement grattées permet de visualiser le champignon au microscope sous la forme de levures en forme de “bouteille” en grappes et filaments courts à paroi épaisse (il est également possible d’examiner au microscope les squames obtenues par grattage, placées entre lame et lamelle dans une goutte de potasse à 30 ou 40 %, ou dans du noir chlorazol.

• par contre, la culture sur milieu enrichi en lipides (milieu de Sabouraud avec 10 % d’huile d’olive, milieu de Dixon, ...) n’est pas un moyen diagnostique. Elle permet de mesurer l’intensité de la colonisation sur un site cutané, mais ne préjuge pas du caractère saprophyte ou pathogène de M. furfur.

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