- Cours de Mycologie
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Les
dermatophyties
cutanéo-phanériennes
Les
dermatophytes sont des champignons kératinophiles capables
d’envahir la kératine humaine grâce à des
enzymes lytiques. Ils appartiennent à trois genres :
Microsporum, Trichophyton et
Epidermophyton. Leur source peut
être humaine, animale ou géophile.
Atteintes
cutanées (peau glabre)
- Les dermatophytoses de la peau glabre
correspondent à toutes les atteintes cutanées
provoquées par un dermatophyte, à l’exception des
atteintes pilaires et unguéales, et comprennent donc
l’atteinte des plis, des paumes et des plantes, ainsi que les
lésions de la peau glabre elle-même.
- Elles représentent un motif
très fréquent de consultation.
- On les retrouve souvent associées
chez un même patient, et il faut penser de principe à
toutes les rechercher.
- intertrigo
inter-orteils et grands
plis
Espaces
interdigitoplantaires
- L’atteinte des
espaces interdigitoplantaires représente plus de 40 % des
localisations cutanées à
dermatophytes.
- Les 3èmes et les 4èmes espaces
interdigitoplantaires
sont le plus
souvent atteints, puisque ce sont les espaces physiologiquement
les plus clos, entraînant un microclimat humide favorable au
développement des champignons.
- Le port de
chaussures fermées (tennis, chaussures de
sécurité, …), la transpiration excessive, la
fréquentation de locaux communs (salle de sport ou salle de
bains familiale) favorisent l’apparition de ces
intertrigos.
- La contamination
est le plus souvent indirecte par l’intermédiaire des sols
humides, ce qui donne un caractère souvent familial aux dermatophytoses des
pieds et pose donc souvent des problèmes de chronicité ou de
réinfection si on ne prend pas le soin d’examiner (ou de faire
examiner) toute la famille.
- La
fréquence des dermatophytoses des pieds est plus importante chez l’homme que chez la femme, et est considérée
comme rare
avant la puberté.
- Ces intertrigos,
communément dénommés “ pied
d’athlète ”, débutent par un
discret
érythème. Au stade initial, la lésion est le plus
souvent asymptomatique ; mais l’apparition
de vésicules
ou
de bulles provoque un
prurit
intense qui
peut être le symptôme révélateur de
l’intertrigo, parfois même de façon très
explosive. Rapidement, la lésion se modifie, se fissure, desquame et finalement devient macérée, avec apparition à
long terme d’une couche de couenne blanchâtre plus ou moins
épaisse selon l’ancienneté de la
lésion.
- Le
développement centrifuge
de la
lésion est évocateur en lui-même de
dermatophytose, et laisse une
impression de
guérison centrale,
avec des
limites érythématosquameuses nettes et arciformes,
facile à voir sur le dos du pied, souvent très
prurigineuses.
Trichophyton
rubrum est de loin le dermatophyte le plus souvent
rencontré dans ce type d’atteinte. Les surinfections
bactériennes sont fréquentes, ce qui
expose au risque de dissémination loco-régionale,
parfois sous forme de cellulite ou
d’érysipèle.
Grands plis
- L’atteinte de la
région
inguino-crurale, anciennement dénommée eczéma marginé de
Hébra,
est très fréquemment et semble prédominer
chez les adultes de sexe
masculin.
- Le
développement des dermatophytes est favorisé par la
chaleur et l’humidité.
- L’affection
débute sur la
face interne
d’une cuisse sous la forme d’un petit
médaillon, qui s’agrandit de manière centrifuge en
créant des placards limités par une bordure plus nette,
érythématosquameuse ou vésiculeuse, parfois
pustuleuse ou croûteuse. Cette bordure est dite active
puisque c’est à partir de là que se fait l’extension
loco-régionale, et est souvent très prurigineuse.
- Les
lésions peuvent aussi se bilatéraliser, déborder sur les
plis interfessiers et sous-fessiers, et sur le pubis.
- Tous les
intertrigos inguino-cruraux ne sont, bien entendu, pas d’origine
dermatophytique, mais il faut évoquer cette
étiologie devant toute
lésion
prurigineuse d’aspect circiné avec guérison
centrale.
D’autres agents
infectieux peuvent engendrer des lésions de type intertrigo,
notamment les levures
et les
bactéries. Le bacille
pyocyanique donne, au niveau des espaces
interdigitoplantaires, un aspect ulcéré et suintant,
parfois recouvert d’une couleur verdâtre. Les
corynébactéries
peuvent
également donner des intertrigos, en particulier
Corynebacterium minutissimum qui est responsable
de l’érythrasma, pathologie pouvant toucher tous les plis (axillaires
et inguinaux surtout). Des pathologies non infectieuses,
comme l’eczéma ou le
psoriasis,
peuvent également entraîner des intertrigos des grands
et des petits plis. L’interrogatoire du patient à la
recherche d’antécédents
personnels ou familiaux
peut orienter le
clinicien, mais rien ne remplace un prélèvement mycologique qui permet, outre d’affirmer
le diagnostic, d’éviter des traitements longs et
inadaptés.
- Pour
étayer ce diagnostic, il faut penser à regarder les
pieds du patients et rechercher attentivement un intertrigo et/ou une atteinte plantaire
associée, voire une atteinte unguéale, car il est
estimé que plus de 50 % des intertrigos inguino-cruraux
d’origine dermatophytique sont secondaires à une atteinte
au niveau des pieds.
Les dermatophytes en
cause dans les intertrigos sont par ordre de
fréquence Trichophyton
rubrum (plus de 80 % des cas),
puis Trichophyton
interdigitale (surtout en cas de
lésion vésiculeuse), et enfin Epidermophyton
floccosum.
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Principes du traitement
- En cas
d’intertrigo, un traitement local peut être
suffisant si peu de plis sont atteints, si les
lésions ne sont pas trop anciennes, et s’il n’y a
pas d’atteinte plantaire ou unguéale
sévère associée.
- En effet,
en cas d’atteinte des plantes des pieds, dont on sait
qu’elles sont difficiles à guérir
uniquement à l’aide de traitement locaux
(même si des applications sont effectuées
pendant plusieurs mois), un traitement systémique
est souvent nécessaire.
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Intertrigo inter-orteils et grands
plis
- traitement local 1 à 2 x/jour
et/ou traitement systémique (griséofulvine,
terbinafine)
- 2
à 8 semaines (4 en moyenne)
- si
hyperhidrose ou macération : gel, lotion,
solution, poudre
>
crème ou pommade
- éliminer les foyers de
réensemencement : chaussons, tapis de bain, autres
cas familiaux, ...
- recherche d’autres foyers plantaires,
palmaires et unguéaux
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