Cours de Mycologie

 

UV Orientation Officinale

 

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Candidose cutanée

 

Aspect clinique

 

• Les candidoses cutanées se traduisent avant tout par des intertrigos des grands plis (plis inguinaux, abdominaux, sous-mammaires, axillaires, interfessier) et des petits plis (commissures labiales, espaces interdigitaux, rarement inter-orteils).
• Les symptômes sont identiques : la lésion débute au fond du pli et s'étends de part et d'autre sur les surfaces cutanées adjacentes.
• Habituellement, la peau est érythémateuse, d'aspect vernissé et suintant, fissuré au fond du pli qui est recouvert d'un enduit blanchâtre.
• Parfois, les lésions cutanées sont sèches et desquamatives.
• Sur le plan clinique, les contours irréguliers des lésions, limités par une bordure " en collerette desquamative " et la présence de petites papulopustules satellites disséminées sur la peau saine environnante sont très évocateurs de candidose cutanée.
• L'évolution est subaiguë et le patient se plaint d'une sensation de brûlure, voire de douleur ou de prurit.

 

Circonstances favorisantes

 

• L'altération du revêtement cutané favorise l'invasion superficielle de la peau par Candida spp., presque toujours C. albicans.
• Au niveau des mains, les modifications de cette barrière naturelle résultent de contacts répétés avec l'eau, de traumatismes mécaniques ou chimiques d'application de jus de citron sucré ou acide utilisé dans le blanchiment de la peau, d'une corticothérapie locale ou générale.
• Les intertrigos des grands plis sont en relation avec l'humidité, la macération ou l'extension à la peau d'une candidose muqueuse digestive ou génitale.

 

Cas particuliers

 

• Chez le nourrisson, les candidoses génito-fessières, infections fréquentes, débutent autour de l'anus puis s'étendent aux plis inguinaux et à l'ensemble du siège.
  • Les lésions sont érythémateuses et papulopustuleuses, suintantes, parfois exulcérées avec un enduit blanchâtre recouvrant le fond du pli.
  • C'est souvent la complication d'une candidose digestive post-antibiothérapie.
  • La macération due aux couches facilite son extension.
  • Un muguet buccal associé doit être recherché.
• Chez le nouveau-né, la candidose néonatale par contamination in utero est une infection rare mais plus impressionnante que grave dans la majorité des cas.
  • L'éruption évolue en 3 stades : maculo-papuleux, puis pustuleux, en particulier aux extrémités, et enfin desquamatif.
• Les candidoses muco-cutanées chroniques sont des infections très rares, liées à un dysfonctionnement immunitaire.
  • Il ne s'agit pas d'une entité unique, mais d'une expression clinique, commune à de multiples anomalies génétiques de l'immunité à médiation cellulaire, débutant dans le jeune âge.
  • Les muqueuses, la peau et les ongles peuvent être atteints.
  • Un muguet buccal, une vaginite, une paronychie avec envahissement hyperkératosique de la lame unguéale sont des symptômes les plus fréquents
  • S'il y a atteinte cutanée, les lésions, d'abord érythématosquameuses, deviennent papillomateuses et verruqueuses prédominant sur la face, le cuir chevelu et les extrémités.
  • Elles peuvent s'étendre sur le tronc en nappes trichophytoïdes.
• La possibilité d'un parasitisme pilaire par C. albicans a été démontrée pour la première fois au cours des folliculites éruptives à C. albicans décrites en France dans les années 80 chez les héroïnomanes.
  • Il s'agit d'une éruption pustuleuse diffuse des régions pilaires prédominant au niveau du cuir chevelu et de la barbe, douloureuse, pouvant s'accompagner d'adénopathies satellites inflammatoires et d'oedème du visage.
  • Elle survient dans ou après un contexte hautement fébrile chez des toxicomanes s'injectant de l'héroïne brune.
  • Ces lésions témoignent d'une dissémination par voie hématogène de la levure.
  • Des localisations profondes (oculaires, endocardiques, ostéo-articulaires, etc.) peuvent s'observer.
  • Des cas identiques sont rapportés chez des patients moyennement immunodéprimés (malades opérés, sous corticothérapie).
  • Aucune explication pathogénique satisfaisante n'est fournie à ce jour.

 

 

Candidose cutanée   + amphotéricine B, cyclopiroxolamine (Mycoster), dérivés azolés > 4 semaines + traitement simultané du foyer initial (vagin, tube digestif) + suppression des facteurs favorisants (macération, humidité, corticothérapie locale, ...)   Candidose muco-cutanée chronique   + kétoconazole

 

 

Candidose des ongles

 

Au minimum, 4,5 millions de personnes en France sont atteintes d'onychomycoses Les onychomycoses représentent 50 % des onychopathies. Trois sortes d'agents fongiques sont responsables d'onychomycoses : les levures, les dermatophytes et les moisissures. La confirmation du diagnostic d'onychomycose par l'examen mycologique est indispensable, car la thérapeutique est différente selon l'agent en cause. Sans être dangereux, les champignons arrivent à déformer totalement un ongle et sont contagieux. Si les champignons ne sont pas traités, la prolifération peut se généraliser à l'ensemble de l'ongle et à sa matrice, et aboutir à la destruction et à la perte de l'ongle.

Facteurs liés à l'environnement favorisant le développement d'une onychomycose à Candida spp. : - traumatismes locaux : manucurie, détergents, ... - contacts répétés avec l'eau, le sucre (souvent pour des raisons professionnelles) - blanchiment des mains au jus de citron - modification de l'immunité : diabète, candidose muco-cutanée chronique, corticoïdes, agents immunosuppresseurs, ...

Mon ongle est malade : - ... il s'est décollé sans raison évidente ... - ... il s'est épaissi ... - ... il s'éffrite sur le bord ... - ... il est venu jaune ...   Comment est fait un ongle ? L'ongle est fabriqué par la matrice unguéale - vitesse de croissance des ongles ? Mains : 3 à 4 mm / mois (régénération complète en 4 à 6 mois) - pieds : 1,5 à 2 mm / mois (régénération complète en 12 à 18 mois) A quoi sert-il ? L'ongle possède de multiples fonctions dont certaines sont essentielles : - réaliser des gestes précis (boutonner un vêtement, coudre, ... - aider à la stabilité du pied ( nécessaire à l'équilibre) - protéger les doigts et les orteils des petits traumatismes quotidiens (chocs contre les chaussures lors de la marche ou de la course ...)   De plus, l'aspect général des ongles et leur coloration peuvent révéler de nombreuses maladies

• Les ongles des doigts sont atteints préférentiellement, l'atteinte des ongles des orteils est rare.
• L'infection est opportuniste : nous sommes notre propre source de Candida sp.
• Habituellement, l'onychomycose à Candida sp. débute par un périonyxis (paronychie). Il s'agit d'une tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal.
• La pression peut faire sourdre du pus.
• L'évolution se fait sur un mode subaigu ou chronique.
• La tablette unguéale est envahie secondairement et chaque poussée se traduit par un sillon transversal. Progressivement, celle-ci prend une teinte marron verdâtre, en particulier dans les régions proximales et latérales.

Dans plus de 90 % des cas, Candida albicans est isolé. Les autres espèces de Candida sont rarement en cause. Des surinfections bactériennes, en particulier à Pseudomonas aeruginosa sont possibles et donnent une teinte bleu foncé à l'ongle

• Plus rarement, il s'agit d'une onycholyse latérodistale : la tablette unguéale n'adhère plus au lit de l'ongle sur une surface variable.

Lorsque l'examen mycologique direct met en évidence des blastospores et un pseudomycélium, et que la culture isole Candida albicans, celui-ci peut être incriminé comme agent responsable. Si une autre espèce de Candida est isolée, il est difficile de statuer sur son rôle pathogène. Il peut s'agir d'une simple colonisation cutanée après onycholyse relevant d'une autre affection dermatologique (traumatisme, psoriasis, ...).

 

Principes du traitement   Devant une onychomycose à Candida avec périonyxis, il faut rechercher les facteurs favorisants et les éliminer si possible. Si un seul ongle est atteint, un traitement local peut être tenté : il associe un traitement antiseptique (Bétadine solution dermique, Hexomédine transcutanée, par exemple) et un antifongique local (dérivés imidazolés, ciclopiroxolamine, fungizone) dont l'application doit être renouvellée plusieurs fois dans la journée, et en particulier après chaque lavage des mains (un gel ou une solution sont souvent préférables aux crèmes pour les doigts). Le port des gants est souvent illusoire et semble plutôt entretenir un facteur d'humidité. En cas d'échec, un traitement per os par kétoconazole (Nizoral), 200 à 400 mg/j, peut être associé au moins jusqu'à disparition du périonyxis (2 à 3 mois). Si plusieurs ongles sont atteints, le traitement associera d'emblée du kétoconazole et un traitement local.

Candidose des ongles   péri-onyxis, onycholyse latéro-distale   traitement local seul possible : antiseptique (Hexomédine transcutanée, solution iodée) antifongique local renouvellé +++ (lotion, gel et crème non grasse à pénétration rapide) découpe de l'ongle éventuelle (en cas d'onycholyse latéro-distale) élimination des facteurs favorisants (eau, sucre, corticothérapie, manucurie, etc.) si échec après 3 mois (ou si plusieurs ongles atteints, péri-onyxis important, contact avec l'eau inévitable) : traitement per os : kétoconazole 200 à 400 mg/jour traitement des autres foyers relais par traitement local après plusieurs mois

• La terbinafine (Lamisil) n'apparaît pas comme un très bon produit anticandidosique pour l'ongle.
• Il n'y a pas d'étude spécifique pour les onychomycoses à Candida avec les solutions filmogènes ou avec le fluconazole (Triflucan).
• Dans tous les cas, le traitement doit être poursuivi jusqu'à guérison complète.

 

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