Les Syndromes

Les Syndromes

Plan

I - Syndrome phalloïdien

Redoutable :
- 10 % de mortalité (95 % des décès dus à la consommation de champignons)
- 90 % du à A. phalloides
- atteinte hépatite toxique la plus fréquente en Europe occidentale (plusieurs centaines de cas annuels d’intoxication si les conditions s’y prêtent)
A/ Incubation & durée

Incubation : 6 à 48 h (12 h en moyenne)

B/ Mécanisme de toxicité

1) Amanitines :
- octapeptides bicycliques (PM 900), cristaux incolores, solubles dans l’eau, le méthanol, les solvants polaires
- très stables (plusieurs minutes à 100°C)
- 9 amanites structuralement analogues (figure) : a-amanitine, b-amanitine, g-amanitine, e-amanitine, amanulline, acide amanullique, proamanulline, amanine, amaninamide
- toxicité animale élevée (figure)
- dose toxique pour l’homme imprécise (~ 0,1 mg/kg)
- absorption digestive rapide
- cycle entéro-hépatique avec 10-20 % en sécrétion biliaire
- élimination urinaire (filtration glomérulaire limitée par réabsorption tubulaire)
- pas de liaisons aux protéines plasmatiques
- pas de passage transplacentaire
- 1/2 vie plasmatique longue (~ 24 h)
- inhibition complète de l’ARN polymérase II (transcription de l’ADN en ARNm)
- mort cellulaire (cellules hépatiques et rénales ?)
- dosages par méthodes biologiques (mesure de l’inhibition de l’ARN polymérase II, technique longue et peu sensible), radio-immunologiques (seuil de détection 0,1-0,25 ng/ml), HPLC (seuil de détection 6-10 ng/ml, technique peu répandue)
- concentrations sanguines très variables (5 à 15 ng/ml d’α- ou de β-amanitine pendant 24 à 36 h)
- concentrations urinaires environ 100 fois plus élevées

2) Phallotoxines :

- heptapeptides bicycliques (PM ~ 900)
- très grande stabilité
- 7 phallotoxines : phalloïdine, phalloïne, prophalloïne, phallisine, phallacine, phallicidine, phallisacine
- forte toxicité par voie parentérale (mais faible toxicité par voie digestive
- destruction du réticulum endoplasmique et des mitochondries hépatocytaires
- formation de liaisons avec l’actine ( augmentation de la perméabilité membranaire, œdème et mort cellulaire)

3) Virotoxines :

- 5 virotoxines : alaviroïdine, viroïsine, déoxoviroïsine, viroïdine, déoxoviroïdine
- importance mal appréciée
- forte toxicité par voie parentérale (comparable à celle des phallotoxines)

C/ Clinique

Phase cholériforme (3 à 4 jours) : mortelle si non corrigée énergiquement
- diarrhées abondantes fétides (2 à 4l/j)
- vomissements fréquents mais peu abondants
- douleurs abdominales
- déshydratation aiguë
- sudation intense
Phase viscérale (hépato-rénale) :
- cytolyse hépatique (max. entre le 3ème et le 5ème jour) (intérêt pronostique du dosage de l’ALAT pendant les 4 premiers jours : si < 2000 UI/l, le risque d’insuffisance hépato-cellulaire est très faible)
- hypoglycémie
- hyperammoniémie
- chute des facteurs de la coagulation
- augmentation massive des transaminases (ASAT, ALAT)
- augmentation de la lacticodéshydrogénase
- augmentation des triglycérides dans le foie (risque de stéatose)
Insuffisance hépato-cellulaire aiguë

Insuffisance rénale aiguë

D/ Conduite à Tenir

Hospitalisation en service de réanimation :
- réhydratation massive et correction du choc
- lavage gastrique au tube de Faucher (20 à 30 litres d’eau salée à 9 ‰) (mais les amatoxines sont déjà absorbées lorsque les symptômes apparaissent)
- anti-hémétiques en IV
- charbon végétal activé (Carbomix) (30 g/6 h par sonde naso gastrique ou per os)
- respect des diarrhées
- diurèse acqueuse forcée (6 à 8 l de sérum glucosé/j) (mais dangereux et quantité de toxines éliminées par vie rénale faible)
- pénicilline G : 40 millions UI/j chez l’adulte, 1 milllion UI/kg/j chez l’enfant mais risque de convulsion (diminution de la pénétration intracellulaire des amanitines, limitation de leur cycle entérohépatique par compétition au niveau de la sécrétion biliaire) (certaines céphalosporines comme la ceftazidine seraient plus actifs)
- dosage de l’amanitine et de la phalloïdine
- silymarine injectable (silibinine) (Légalon) : 25 à 50 mg/kg/j en IV (hépatoprotecteur en empêchant la pénétration intracellulaire des amanitines) ou N-acétylcystéine (Mucomyst, Fluimucil) (précurseur du glutathion qui empêche l’accumulation du métabolite hépatotoxique)
- épuration extra-rénale si hépatite grave ou encéphalopathie hépatique
- greffe de foie

II - Syndrome gyromitrien

A/ Incubation & durée

Incubation : 2 à 24 h (le plus souvent 6 à 8 h)

B/ Mécanisme de toxicité

l) Giromitrine très instable

Hydrolysée rapidement en N-méthyl-N-formyl-hydrazine

Remarque : Isoniazide (Rimifon©), antituberculeux, de formule proche de la gyromitrine, et aux effets secondaires voisins de ceux de l’intoxication par la toxine.

2) Monométhylhydrazine très volatile

Eliminée par dessication et par chauffage à l’air libre (pas de couvercle sur la casserole !)

Remarque : carburant du fusée, responsable d’intoxication (maladie professionnelle)

3) Interférence avec le métabolisme de la pyridoxine (vitamine B6)

4) Hépatotoxicité (augmentation de la peroxydation des lipides)

5) Neurotoxicité (inhibition de la GABA transaminase au niveau cérébral → convulsions ? ; inhibition des oxydases mixtes → risques de surdosages médicamenteux ; inhibition d’une diamine-oxydase intestinale → troubles digestifs ?)

6) Hémolyse possible en cas de déficit enzymatique érythrocytaire

C/ Clinique

Gastro-entérite brutale, associant :

- asthénie

- vertiges

- céphalées

- vomissement

- diarrhées

- fièvre

Phase viscérale (hépato-rénale) (2ème ou 3ème jour) :

- ictère

- cytolyse hépatique

- hépatomégalie

- insuffisance hépatique aiguë avec encéphalopathie et anurie

- agitation

- délire

- coma

- convulsions

- décès

D/ Conduite à Tenir

Hospitalisation :

- rééquilibrage hydroélectrolytique

- diazépam (Valium) si convulsions

- pyridoxine = vitamine B6 (Bécilan) en IV : 1 à 2 g/j, soit 25 mg/kg (pour prévenir et traiter les convulsions)

- épuration extra-rénale (hémodialyse principalement) en cas d’hépatite grave ou de forme anurique

III - Syndrome cortinarien

A/ Incubation & durée

Incubation : 3 à 20 jours

B/ Mécanisme de toxicité

Orellanine = 1 % du poids sec du champignon ﬁ 100 g de champignon frais = atteinte rénale irréversible

*Stabilité exceptionnellle (toxicité d’échantillons vieux de 60 ans)

*Structure : 2,2’-bipyridyl

*Transformation en orelline et orellinine

*Toxicité < amatoxines (DL50 = 8,3 mg/kg chez la souris)

*Mécanismes de toxicité :

- diminution de la concentration intracellulaire en NADPH

- transformation en un métabolite inhibiteur de la synthèse protéique

- rôle des cortinarines A, B et C, cyclopeptides proches des amanitines

C/ Clinique

Début brutal associant :
- soif intense
- sécheresse de la bouche
- polyurie
- lombalgies
- troubles digestifs inconstant

Atteinte rénale constante, majeure et généralement irréversible :

- insuffisance rénale aiguë (glomérulonéphrite)

- souvent anurique

- parfois mortelle

Pas de troubles gastro-intestinaux (ou mineurs)

D/ Conduite à Tenir

Hospitalisation :

- rééquilibrage hydroélectrolytique

- hémodialyse en cas d’insuffisance rénale aiguë, avec ou non hémoperfusion

- évolution possible vers l’insuffisance rénale chronique

- réanimation artificielle et greffe rénale

- décès posible par urémie

IV - Syndrome sudorien ou muscarinique ou cholinergique

25 à 30 % des intoxications par les champignons

A/ Incubation & durée

Incubation : 15 min. à 3 h
Durée : 3 à 8 h

B/ Mécanisme de toxicité

- Fixation de la muscarine sur les récepteurs périphériques du système parasympathicomimétique (récepteurs muscariniques)
- Muscarine non dégradée par l’acétylcholinestérase (ð acétylcholine)
- Effets prolongés

C/ Clinique
D/ Conduite à Tenir

Hospitalisation et traitement selon la tolérance et le terrain :

- anticholinergique : atropine in IV (Atropine injectable, 1 mg toutes les 10 min. (jusqu’à l’apparition d’une dilatation pupillaire et arrêt de la sécrétion salivaire et de la transpiration) chez l’adulte (attention au surdosage)

- évacuation digestive : peu d’indication étant donné la précocité des symptômes

- lutte contre la déshydratation : boissons salées ou injection de solutés isotoniques

Remarque : signes d’atropinisation (surdosage):

- tachycardie

- agitation

- confusion mentale

- hallucinations

- dépression respiratoire (antidote : ésérine ou prostigmine)

V - Syndrome résinoidien ou résinien ou résinoïde ou gastro-intestinal

60 % des intoxications par les champignons

A/ Incubation & durée

Incubation : 30 min à 3 h

B/ Mécanisme de toxicité

Toxines = sesquiterpènes, anthraquinones, oxazolanes, polysaccharides, lipides, stérols, ... (semblables à certaines résines végétales)

C/ Clinique

Gastro-entérite isolée et violente :

- douleurs épigastriques

- nausées, vomissements abondants

- colique, diarrhées persistantes

En l’absence de correction des déperditions hydroioniques :

- crampes

- soif intense

- troubles cardio-vasculaires

Prostration pouvant durer quelques jours

D/ Conduite à Tenir

Syndromes légers ou bénins :

- résolutifs en 3 à 4 h, sans asthénie, à l’arrêt des troubles digestifs

- l’administration d’antispasmodique peut se révéler utile pour enrayer l’intoxication

Syndromes sévères, plus prolongés, ou chez les sujets affaiblis ou malades (atteinte rénale ou hépatique) :

- hospitalisation

- rééquilibrage hydroélectrolytique (sérum glucosé)

- toni-cardiaques

- antidote “universel” : magnésie + tanin + charbon

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